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Referenzbereich

Der Referenzbereich unterscheidet auffällige von unauffälligen Ergebnissen. Ergebnisse innerhalb der Referenzbereiche sind als unauffällige Versorgungsqualität zu werten, während Ergebnisse außerhalb der Referenzbereiche Auffälligkeiten kennzeichnen. Eine Analyse der auffälligen Ergebnisse mit den betroffenen Krankenhäusern soll im Strukturierten Dialog erfolgen.

Eine Besonderheit ist der Sentinel-Event-Indikator: Hier handelt es sich um sehr seltene, schwerwiegende Ereignisse. Jedem Einzelfall soll in einer differenzierten Analyse nachgegangen werden. Faktisch handelt es sich um einen Referenzbereich von 0%.

Wie werden die Referenzbereiche festgelegt?
Bei Referenzbereichen, die auf Perzentilbasis festgelegt worden sind, werden die auf der Basis des Bundesdatenpools 2007 berechneten Perzentilwerte im April 2007 den LQS zur Verfügung gestellt werden können.
Es ist zu berücksichtigen, dass in Leistungsbereichen ohne Dokumentationspflicht für das Erfassungsjahr 2007 keine spezifische Festlegung von Referenzbereichen erfolgt ist, da für diese Leistungsbereiche keine Probeauswertungen zur Verfügung standen. In diesen Leistungsbereichen sind die Referenzbereiche aus dem Verfahrensjahr 2003 ungeprüft übernommen worden.
Für die Festlegung der Referenzbereiche verwenden die Fachgruppen bei der BQS folgende Informationsquellen:

1.    Leitlinien
2.    Wissenschaftliche Fachliteratur
3.    Referenzerhebungen (Daten aus klinischen oder epidemiologischen Registern, deutsche oder internationale Referenzdaten zur Infektionsepidemiologie, Auswertungen aus Qualitätssicherungsprojekten)

Die Fachgruppen und die BQS prüfen, ob eine Vergleichbarkeit der Daten aus diesen Quellen mit den Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gegeben ist. Die Vergleichbarkeit kann hauptsächlich aus folgenden Gründen eingeschränkt sein:

  • Unterschiedliche Beobachtungszeiträume
  • Unterschiedliche Patientenkollektive
  • Unterschiedliche Definitionen


Zur Verdeutlichung ein Beispiel: In wissenschaftlichen Untersuchungen werden Sterblichkeitsraten häufig über einen Zeitraum von 30 Tagen erfasst. Der Beobachtungszeitraum für die externe Qualitätsdarstellung ist dagegen auf den stationären Aufenthalt begrenzt. Damit ist der Zeitraum der Beobachtung erstens variabel und zweitens in der Regel kürzer. Man kann also die Ergebnisse der wissenschaftlichen Untersuchungen nicht mit denen der externen Qualitätsdarstellung gleichsetzen.

Stehen verwertbare Datenquellen nicht zur Verfügung oder ist die erforderliche Vergleichbarkeit nicht gegeben, legen die Fachgruppen bei der BQS die Referenzbereiche durch einen Expertenkonsens auf der Basis klinischer Erfahrung fest. In diesen Fällen sind in der Regel keine festen Werte, sondern Perzentile als Referenzbereiche definiert worden. Bei der Festlegung der Perzentile wird berücksichtigt, dass die Anzahl der auffälligen Häuser unter dem Aspekt der praktischen Umsetzbarkeit des Strukturierten Dialogs möglichst nicht zu hoch sein sollte. 

Für einige Indikatoren werden obere und untere Perzentile als Grenzen für den Referenzbereich festgelegt. Beispiel: Die Indikationsstellung zur brusterhaltenden Operation beim Mammakarzinom muss unter Berücksichtigung vielfältiger Bedingungen erfolgen. Bei Krankenhäusern mit extrem hohen oder extrem niedrigen Raten brusterhaltender Operationen muss daher gleichermaßen hinterfragt werden, ob bei der Indikationsstellung diese Bedingungen ausreichend  differenziert berücksichtigt worden sind. Diese Vorgehensweise  folgt internationalen Standards (JCAHO 1990, Mainz 2003, Sens & Fischer 2003).

Ziel- und Toleranzbereiche

Referenzbereiche werden danach unterschieden, auf welcher wissenschaftlichen Basis die Festlegung erfolgt. Dazu unterscheidet man in "Zielbereiche" und "Toleranzbereiche":

Zielbereich:
Für einige Qualitätsindikatoren kann aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen definiert werden, welches Ergebnis  als gute Qualität anzusehen ist, ob es also im Zielbereich liegt. Für diese Indikatoren wird ein fester Wert als Referenz- bereich festgelegt. Dies gilt beispielsweise für die Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen bei Brustkrebs. Diese Untersuchung soll möglichst immer durchgeführt werden. Wissenschaftliche Untersuchungen und praktische  Erfahrungen zeigen, dass ein Ergebnis von 95% (Anteil der behandelten Patienten, bei denen diese Bestimmung durch- geführt wurde) von allen Krankenhäusern erreicht werden kann.

Toleranzbereich:
Für einige Qualitätsindikatoren gibt es keine eindeutige feste Grenze. So kann man die Häufigkeit von Komplikationen, die nach Operationen auftreten können, als Indikatoren für Ergebnisqualität verwenden. Da diese Komplikationen aber auch bei bester Behandlung nicht hundertprozentig vermeidbar sind, kann man zwar das Ziel formulieren, dass die Komplikationen möglichst selten auftreten sollen, man kann aber keine sichere Grenze festlegen, die erreichbar gute Qualität kennzeichnet. Bei diesen Qualitätsindikatoren lässt sich folglich kein Referenzbereich angeben, der erreichbar gute Qualität klar beschreibt.  Mit Hilfe von Vergleichsergebnissen können aber besonders auffällige Ergebnisse erkannt werden. Häufig werden in diesen Fällen Perzentil-Referenzbereiche verwendet. Ergebnisse, die innerhalb dieses Referenzbereiches liegen, können toleriert werden. Ergebnisse, die außerhalb des Toleranzbereichs liegen, müssen genauer analysiert werden.


Literatur:
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO). Primer on Indicator Development and Application. Measuring Quality in Health Care. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, (Hrsg.).  Oakbrooke Terrace, Illinois: JCAHO; 1990.

Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Intern J  Qual Health Care 2003; 15 (6): 523-530.

Sens B, Fischer B. GMDS-Arbeitsgruppe "Qualitätsmanagement in der Medizin": Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements. Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 2003; 34[1], 1-61.

Erläuterung zum Referenzbereich

Es wird dargestellt, welche Quellen für die Festlegung des Referenzbereichs ggf. herangezogen wurden (Beispiele: NRZ-Raten für Wundinfektionen, Referenzbereiche aus Leitlinien).

Gegebenenfalls wird hier dargestellt, welche Informationen aus dem Strukturierten Dialog für die Festlegung der Referenzbereiche von den Fachgruppen der BQS herangezogen werden konnten.